Onderzoek naar bloedingsklachten na een keizersnede

Onderzoek naar de effectiviteit van een kleine chirurgische behandeling (hysteroscopische nicheresectie) bij vrouwen met een keizersnedelittekendefect en bloedingsklachten: HysNiche onderzoek


Uit recent onderzoek is gebleken dat bij ongeveer 60% van de vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan met  water- of gelcontrastechografie een kleine of grote niche (een defect ter plaatste van het oude keizersnedelitteken) wordt gezien .

Hiernaast ziet u een plaatje van een baarmoeder in zijaanzicht, waarbij de uitsparing in de voorzijde van de spierwand van de baarmoeder zichtbaar is, op de plek van het keizersnedelitteken.

 

 

Ook is bekend dat deze niche abnormaal bloedverlies en toegenomen pijnklachten tijdens de menstruatie kan veroorzaken 1,2,3. In 2011 is in Nederland onderzocht dat ongeveer 35% van de vrouwen die een niche hebben in meerdere of mindere mate klachten kunnen hebben van abnormaal bloedverlies. Dit abnormaal bloedverlies betreft met name postmenstruele spottingsklachten (kleine beetjes helder rood of bruin bloedverlies aaneenvolgend op de menstruatie gedurende meer dan 2 dagen), soms ook tussentijds bloedverlies (beetjes bloedverlies tussen de menstruaties door met een minimale onderbreking van een dag geen bloedverlies na de menstruatie). We zien dergelijke spottingsklachten ongeveer 2.5 keer zo vaak bij vrouwen waarbij een niche wordt gezien ten opzichte van vrouwen zonder een niche na een keizersnede 1.

Ondanks het feit dat we weten uit eerder onderzoek dat spottingsklachten vaak voorkomen na een keizersnede zien we op de polikliniek gynaecologie relatief weinig patienten met spottingsklachten en een niche. Dit zou verklaard kunnen worden door:  
1) De associatie tussen spottingsklachten en een niche na een keizersnede is nog maar sinds kort bewezen en deze is nog niet bekend bij patiŽnten, huisartsen en gynaecologen. Ook weten ze niet dat er een mogelijke behandeling  is die nu in een onderzoekssituatie wordt onderzocht.
2) Bij spottingsklachten wordt er vaak alleen een gewone echo (dus geen water- of gelcontrastechografie) gemaakt door gynaecologen, hiermee wordt een kleine niche, die wel klachten kan geven niet opgespoord.  
3) PatiŽnten hebben wel spottingsklachten maar ervaren de klachten niet als hinderlijk genoeg om hiervoor een arts te consulteren of een behandeling te ondergaan.

De HysNiche studie
Voor de behandeling van deze klachten zijn nieuwe technieken beschikbaar waarvan de effectiviteit in onderzoeksverband wordt onderzocht. Op dit moment voeren we in de vorm van de HysNiche studie een gerandomiseerd onderzoek uit naar de effectiviteit van een hysteroscopische nicheresectie ten opzichte van een controle groep (afwachtend beleid). De hysteroscopische nicheresectie is een beschreven effectieve behandeling voor het verminderen van spottingsklachten bij een niche, maar is slechts onderzocht in niet-gerandomiseerde studies 4,5,6,7. De HysNiche studie wordt in Nederland uitgevoerd in 14 klinieken met ervaring in hysteroscopische (niche) resecties.

Wat houdt een hysteroscopische niche resectie in?
Een hysteroscopische nicheresectie is een relatief  kleine ingreep die in dagbehandeling kan worden uitgevoerd. Via de vagina en de baarmoedermond wordt de baarmoeder ingegaan met een cameraatje en wordt de binnenkant van de baarmoeder bekeken en het keizersnedelitteken geÔnspecteerd. Vervolgens wordt de niche afgevlakt en worden kleine broze snelbloedende vaatjes dichtgebrand.

Wat kunt u na de ingreep verwachten?
De ingreep is met name gericht op het verminderen van bloedingsklachten. Het zou kunnen dat bloedingsgerelateerde pijnklachten ook afnemen, maar hier is nu nog geen duidelijkheid over.
Een hysteroscopische nicheresectie is een relatief kleine ingreep, waarbij er vrijwel geen problemen te verwachten zijn ten aanzien van het herstel. We hebben in het verleden een keer meegemaakt dat een patiŽnt chronische pijnklachten rapporteerde na de ingreep. Echter het is voor ons niet duidelijk of ook daadwerkelijk door de ingreep is veroorzaakt.

 

Wat als u deelneemt aan de HysNiche studie?
Indien u deelneemt aan het onderzoek, zal door loting worden bepaald of u in de interventiegroep (hysteroscopische nicheresectie) of de controlegroep (minimaal 6 maanden afwachten) terecht komt. Als u in de afwachtende groep wordt geloot, is na 6 maanden behandeling toegestaan. Tijdens dit onderzoek worden deelnemers op verschillende momenten gevraagd vragenlijsten in te vullen en hun menstruatie bij te houden op een scorekaart.

Literatuurlijst
1)     Bij de Vaate AJ, BrŲlmann HA, van der Voet LF, van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JA.
Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting.
     Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jan;37(1):93-9

2)     Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section  number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34(1):85-9.

3)     Uppal T, Lanzarone V, Mongelli M. Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual  irregularity. J Obstet Gynaecol 2011;31(5):413-6.

4)     Chang Y, Tsai EM, Long CY, Lee CL, Kay N. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation  
     of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects. Am J Obstet Gynecol
     2009;200(4):370 e1-4.
5)     Gubbini G, Casadio P, Marra E. Resectoscopic correction of the "isthmocele" in women with postmenstrual
     abnormal uterine bleeding and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008;15(2):172-5.

6)    Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical hysteroscopic treatment
     of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Mar-
     Apr;18(2):234-7.

7)     Wang CJ, Huang HJ, Chao A, Lin YP, Pan YJ, Horng SG. Challenges in the transvaginal management of abnormal
     uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;154(2):218-22.

Meer informatie over dit onderwerp

www..studies-obsgyn.nl/hysniche

Contactinformatie over dit onderwerp
Drs. A.J.M.W. Vervoort

Arts-assistent / Onderzoeker Gynaecologie Hysniche-studie

VU medisch centrum

e: hysniche@studies-obsgyn.nl t: 020-4443613 (beperkt bereikbaar)