Verloskundige zorg onderhevig aan rituelen

Datum: 5-2-2010. Bron: Volkskrant

 

De babysterfte in Nederland moet omlaag, zei minister Klink deze maand, want jaarlijks vinden er 400 vermijdbare gevallen van babysterfte plaats. Dat kan en moet beter. Dus kwam de Stuurgroep Verloskunde onlangs met een potentieel goed pakket maatregelen om de verloskundige zorg te verbeteren. Een lofwaardig streven, maar als we ons beperken tot die maatregelen is dat niet voldoende. Helaas ontbreekt in het pakket maatregelen een oproep tot vergelijkend evaluatieonderzoek. Zonder vergelijkende evaluaties is het niet mogelijk om goede richtlijnen voor het verloskundig handelen te maken of dit handelen achteraf te toetsen..Daarmee bestaat de kans dat ook de aanbevelingen van de stuurgroep tot rituelen verworden.

 

Hoewel de babysterfte in Nederland hoger is dan in bijvoorbeeld Scandinavië, komt babysterfte – gelukkig – toch weinig voor: 99 procent van de vrouwen gaat met een (bijna altijd gezond) levend kind naar huis en de meeste vrouwen kijken terug op een goed verlopen bevalling. Doordat babysterfte weinig voorkomt, zal de gemiddelde gynaecoloog jaarlijks betrokken zijn bij zo’n drie tot vier gevallen, en een verloskundige – die immers enkel vrouwen met een laag risico bijstaat – bij veel minder dan één geval van babysterfte per jaar. Dat is veel te weinig om als zorgverlener te kunnen merken of de voorgestelde maatregelen daadwerkelijk de babysterfte terugdringen, en welk van die maatregelen daar nu precies aan bijdraagt.

 

Dat laatste is cruciaal, want in de geneeskunde (en dus ook in de verloskunde) worden bepaalde verrichtingen al decennia lang uitgevoerd zonder dat we altijd goed weten of ze helpen of, erger nog, misschien wel meer kwaad doen dan goed. Die verrichtingen zijn dan feitelijk verworden tot een ritueel waar iedereen in is gaan geloven. In het beste geval zijn deze verrichtingen onschuldig, in het slechtste geval doen ze ernstige schade, zoals in het verleden de toediening van DES aan zwangere vrouwen.

 

Zwangere vrouwen, politici, journalisten en ook zorgverleners zelf denken in het algemeen dat zorgverleners altijd weten wat goede zorg is en wat niet. Maar dat is niet altijd het geval. Vaak denken we als dokters en verloskundigen, op grond van logisch redeneren over de oorzaak van de ziekte, dat een bepaalde behandeling nuttig is. Als de afloop dan goed is (wat in de verloskunde dus vaak het geval is), zijn we geneigd dat toe te schrijven aan de behandeling. Maar dat is vaak slechts den dele het geval, en soms zelfs helemaal niet.

 

De enige manier om echt te weten of medische verrichtingen nuttig zijn, is om ze met elkaar te vergelijken. Om aan te tonen dat een behandeling veiliger en beter is dan een andere zijn grote groepen vrouwen nodig. Dat geldt met name in de verloskunde, omdat ernstige complicaties zeldzaam zijn. Om dergelijke evaluaties te kunnen doen, zijn gynaecologen al in 2003 in het zogenaamde verloskundig onderzoeksconsortium een landelijke samenwerking aangegaan om het nut en de eventuele schade van medische verrichtingen te onderzoeken. Zo bleek vorig jaar dat een hoge bloeddruk aan het einde van de zwangerschap minder schadelijk uitpakte als de bevalling eerder werd opgewekt, zonder dat dat de kans op een keizersnede verhoogde. En deze week rapporteren wij in een Amerikaans toptijdschrift dat het geen nut heeft om tijdens de bevalling de druk met een slangetje in de baarmoeder te meten. Dat is niet alleen belangrijk omdat die drukmetingen op jaarbasis 1 miljoen euro kosten, maar vooral omdat in 1 op de 1.000 gevallen een bloedvat in de moederkoek wordt lek geprikt en het kind dan gevaar loopt.

 

Het initiatief om gezamenlijk onderzoek te verrichten – uniek in het nog vaak verdeelde Nederland – heeft zich dus al lang bewezen. Het is de enige manier om het eigen handelen op effectiviteit te toetsen, levert een hogere kwaliteit tegen lagere kosten. Bovendien dragen we zo ook bij aan de verloskundige zorg in andere landen – Nederlandse studies verschijnen vaak in de internationale tijdschriften. Maar de structuur in Nederland staat de voortgang van dit unieke samenwerkingsverband in de weg. ZonMw, de grootste subsidieverstrekker, heeft ons geweldig geholpen om dit initiatief neer te zetten, maar financiert alleen op projectbasis. Verzekeraars rekenen dit soort evaluatieonderzoek niet tot hun taak.

 

Daarbovenop komt nog de haast ondoenlijke papierwinkel die moet worden doorlopen alvorens een evaluatie van de grond te krijgen. Het is een gotspe dat wij als dokters in verschillende ziekenhuizen patiënten vaak volslagen verschillende behandelingen mogen aanbieden, maar zodra we diezelfde behandelingen met elkaar willen vergelijken op veiligheid en effectiviteit, ons door een woud van regelgeving moeten werken.

 

Als we niet inzien dat verloskundig evaluatieonderzoek structureel en grootschalig moet worden voortgezet, zal het pakket aan maatregelen om de babysterfte aan te pakken mogelijk slechts een toevallige verbetering laten zien. We weten dan niet of zo’n verbetering het gevolg is van de maatregelen (en zo ja van welke) of een willekeurige samenloop van omstandigheden. Net als in het verleden zijn alle goedbedoelde maatregelen dan niet meer dan rituelen om het kwaad te bezweren. Doodzonde, want de babysterfte in Nederland moet omlaag. Er is geen alternatief voor evaluatieonderzoek.

 

Namens het verloskundig onderzoeksconsortium

Prof.dr. Joris van der Post, gynaecoloog AMC te Amsterdam

Jannet Bakker, MSc, verloskundige AMC te Amsterdam

Corine Verhoeven-Smeijers, MSc, verloskundige MMC te Eindhoven

Prof. dr. Ben Willem Mol, gynaecoloog, AMC te Amsterdam

http://www.studies-obsgyn.nl/